慢性脑缺血如何诊治重视和有效防治慢性脑缺血（CCH）是降低脑血管病、血管性认知障碍、血管性痴呆、血管性帕金森综合征、脑血管性抑郁及某些变性病有效的方案关于CCH的诊治，一起来看最新共识怎么说？定义慢性脑缺血，又称慢性脑。
重视和有效防治慢性脑缺血（CCH
）是降低脑血管病、血管性认知障碍、血管性痴呆、血管性帕金森综合征、脑血管性抑郁及某些变性病有效的方案。关于CCH的诊治，一起来看最新共识怎么说？
定义
慢性脑缺血，又称慢性脑低灌注，是指由多种原因引起的脑血管结构性病变和（或）血液浓度及血流动力异常性低灌注，导致大脑整体水平或前、后循环供血区域性血供减少，而非局灶性的脑缺血，脑血流量低于脑组织生理需求量，而处于失代偿状态［失代偿状态是指脑血流量低于25～45mL/（100g·min），不能维持正常脑组织代谢需要，引发一系列慢性、波动性脑功能障碍综合征，而无明确局灶系统性神经缺失体征的临床疾病综合征，不包括由血管危险因素等导致TIA、脑梗死、急性血管性痴呆等，病程多在3个月以上。
病因
脑供血减少是慢性脑缺血的启动因素，原因复杂繁多，主要为：
➤血管因素：大、中动脉粥样硬化、颈椎屈度异常压迫血管、血管发育异常等导致的血管延长迂曲、管腔缩小及侧支循环建立相对完好的重度狭窄、闭塞是导致CCH最常见原因。
➤血液动力学障碍：如心源性、体位性、反射性。研究发现30%～50%心衰患者合并认知功能减退（正常人群为8%），其发病与慢性脑缺血密切相关。
➤小血管病变：是指累及微动脉、毛细血管及微静脉的一组疾病，占脑血管病的25%，病变比较广，会对大脑造成一定影响，微血管长期病变导致其管腔狭窄，闭塞，临床医学影像可以见到脑白质疏松及无症状的多发腔梗。要特别关注在老年人中常见的脑白质病变程度，它特异性损害发挥大脑高级功能的白质束，可引起多种慢性脑缺血症状。
➤其他因素：如血液成分异常：红细胞增多症、血栓性血小板减少症、嗜酸性粒细胞增多症等，导致血液黏度改变、血液流动异常而出现慢性脑供血不足症状。还有卵圆孔未闭患者血流右向左分流，临床通过发泡实验对微栓子的检出，表明脑内多发微栓塞也可能是导致慢性脑缺血的因素。
临床表现
本病起病隐袭，临床症状无特异性，依据目前临床资料，其主要临床表现可归纳为：
（1）全头钝痛、胀痛或紧箍不适感，头晕或整天头昏昏沉沉、无清醒感等一般非特异性头面部感觉异常症状。
（2）睡眠障碍，包括入眠困难、早醒、醒后再入睡难、日间精神倦怠，餐后精神更差、思睡、软弱乏力等。
（3）以近记忆力下降为主的记忆障碍，注意力不集中，思维反应迟缓，对新事物不感兴趣，学习、接受新事物和信息困难，易忘事、对日常早已熟悉的人或事短暂性回忆困难，甚至无法正常沟通交流等认知功能减退。
（4）烦躁易怒、情绪波动、喜怒无常、心情抑郁、忧心思虑、沉默寡言、孤僻懒动、淡漠无欲等精神心理异常。
（5）其他，如耳鸣、眼花、听力下降、脑鸣、偶发单或双肢体麻木、无力、僵硬、手持物落地；行走不稳、流涎、面麻、舌麻、唇麻、饮水呛咳、短暂失明、小便控制能力下降、晕倒以及多汗、心悸等躯体症状。
（6）神经系统检查无明确定位损害体征，可有腱反射亢进，掌颌反射和吮吸反射阳性等。
影像学表现
在CCH诊断中，临床表现多无特异性，影像学检查是重要依据，在其设备逐渐普及之时，应尽可能实施检查，如有下列表现有助于诊断：
（1）彩超检查有脑动脉粥样硬化、多发斑块形成、动脉血管狭窄或闭塞等异常改变。
（2）头CT和/或MRI检查有无明确相应体征的腔隙性脑梗死和/或轻度、散在脑白质疏松，单一或联合异常。DWI/ADC多无异常。
（3）DSA、CTA或MRA检查可有代偿相对完好的脑灌注动脉发育异常、狭窄、闭塞，部分患者可见侧支血管形成影。
（4）正电子发射计算机断层显像（PET）、单光子发射计算机断层成像（SPECT）、计算机断层灌注成像（CTP）、磁共振灌注造影成像（PWI）等脑功能性影像检查确认有多个区域的脑血流降低，其中以CTP最简便、快捷。
（5）波谱检测可见NAA降低和Cho增高，病变区NAA/Cho下降，少数患者可见Lac峰，可作为脑组织损害程度的参考指标。
诊断标准
下述标准中2、3、5条为必备条件；另具有1、4、7、8条者可为临床很可能，若再具有6条中任何1项可为临床确诊。
（1）多见于中老年，年龄原则上为60岁以上，因在45岁左右该病症状易与躯体化障碍（神经症、更年期综合征）等症状叠加，有时难明确分辨。又考虑到脑动脉硬化、脑动脉炎等有年轻化趋势及流调资料的支持，故可放宽到45岁以上，诊断时可综合判断。
（2）有脑血管病危险因素和引起脑动脉硬化等结构性血管病变及慢性血流动力学障碍的旁证，如高血压、糖尿病、血脂异常史（危险因素）；有慢性心衰或长期低血压等病史（脑灌注不足）；或冠心病、周围动脉（眼动脉、颞动脉、桡动脉等）硬化表现；或可闻及脑灌注动脉的血管杂音（动脉硬化或血管狭窄旁证）。
（3）有慢性、持续的头晕、头昏、头胀痛、记忆力减退（以近记忆力明显）、反应迟钝、注意力不集中、情绪不稳定、工作能力减退、睡眠障碍、行走不稳、流延、吞咽障碍等症状，这些症状系患者主观感觉，程度为轻度（不影响工作）或轻中度（自觉症状较重，工作效率低），症状具有波动性，时轻时重。
（4）起病隐匿，病程较长，≥3个月，症状呈波动性慢性进展。
（5）体检无脑部局灶性神经损害阳性体征，可有非系统定位的腱反射活跃，掌颌反射、吸吮反射、罗索里摩征阳性。尤其需要排除TIA、脑梗死相应神经系统阳性体征。
（6）存在影像学支持证据。
（7）应用脑循环改善剂及脑代谢剂治疗有改善症状的效果。
（8）确切排除其他可导致发生上述症状的相关疾病，如内耳眩晕症、躯体化障碍、焦虑抑郁症、主观性头晕及各种变性病的相关伴随症状等。
临床分型
基于CCH虽有全脑缺血基础，但多以区域性脑血流减少为主而导致患者有不同临床症状，因此从临床实用上讲可将其作如下分型。
➤按缺血部位分
➤慢性后循环（椎-基底动脉）缺血型：该型最常见，目前文献报告最多，危险性大，一旦发展成急性梗死，致残致死率高，其诊断标准为：①符合慢性脑缺血诊断依据。②具有持续性椎-基底动脉供血不足症状：主要以头晕、头矒、行走不稳感、倾斜感、站立不稳感或头重脚轻感为主，一般不伴恶心；症状重时可有短时眩晕，伴轻度恶心、视物模糊，肢体乏力。上述症状可有波动性，时轻时重，体位变动时或行走时间较长时头晕加重，卧位时减轻或消失。③有或无神经系统轻度定位损害体征，如腱反射活跃，双侧罗索里摩征（＋），闭目站立征（±）等。④核磁共振显示可有无症状性腔隙性脑梗死、轻度小脑萎缩、四脑室轻度扩大等。MRA或CTA可显示椎-基底动脉粥样硬化、不规则狭窄、发育异常、延长扩张等。
➤慢性前循环（颈内动脉）缺血型：①符合慢性脑缺血诊断依据。②主要表现为前脑功能障碍，即以精神神经症状为主：记忆力减退，特别是近事遗忘、名称遗忘等，反应迟钝，表情淡漠，注意力不集中，情绪不稳定（焦虑、易怒），失眠，工作能力下降，判断力下降，随时间推移甚至可出现人格改变、偏执、轻度痴呆，偏侧肢体发麻、酸困、发凉等。③无确切系统性神经定位损害体征，可有吸吮反射阳性、掌颌反射阳性、罗索里摩征（＋）、腱反射活跃等。④影像学无或有大脑半球“无症状性腔梗”、轻度脑萎缩及不同程度的白质脱髓鞘。MRA或CTA检查，颈总动脉、颈内动脉系统可有血管狭窄、动脉粥样硬化、颈内动脉肌纤维发育不良、烟雾病等；脑实质内动脉血管分支减少、但一般侧支血管形成较好，呈现症状与影像间的不相称。慢性全脑缺血型符合CCH的诊断标准，同时具有前、后循环供血不足症状、体征及影像学表现。
➤按缺血程度分
➤Ⅰ型：①Ⅰa型：有脑血管病危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症、慢性心功能不全等）；仅有慢性脑供血不足症状。②Ⅰb型：符合Ⅰa型＋脑动脉硬化旁证（冠心病、眼底和/或外周动脉硬化表现）。
➤Ⅱ型：①Ⅱa型：Ⅰ型＋脑脑白质疏松（占3/6及其以下）和/或彩超示颈动脉异常。②Ⅱb型：Ⅰ型＋广泛脑白质疏松和/或无症状性腔隙性脑梗死。
➤Ⅲ型：①Ⅲa型：Ⅱ型＋颈动脉和/或椎基底动脉不规则狭窄。②Ⅲb型：Ⅱ型＋颈动脉和/或椎基底动脉节段性或广泛闭塞。
说明：Ⅰ型：主要是临床症状。Ⅱ型：在临床诊断基础上加上一般影像学改变。Ⅲ型：在Ⅱ型基础上加上血管的结构性改变。整体反映了随分级增高，发生脑卒中的危险性越大。此分型具有较好的可操作性，且能较好的反映病情渐进性发展过程。
治疗
➤对因治疗
防治脑血管病危险因素，如血管方面（动脉硬化、动脉炎等）、血流动力学方面（高血压及低血压）、血液方面（高血脂、糖尿病、高同型半胱氨酸等），以及其他因素（如肥胖、吸烟、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等）。其中合理的控制好高血压是重要环节之一，对于慢性脑缺血患者血压控制在何种水平，尚没有确切标准，应因人而异，个体化治疗。
➤推荐方案：
（1）无降压禁忌症，应将血压降至140/90mmHg以下。在降压过程中遇到合并颅内大动脉狭窄的高血压患者可以缓慢、逐渐将血压将至140/90mmHg以下。建议使用长效不易引起电解质紊乱及体位性低血压的药物譬如氨氯地平、厄贝沙坦、缬沙坦。对于肥胖伴生活习惯不良的难治性高血压患者可选用新型降压药物转换酶-脑啡肽抑制剂。
（2）积极纠正低通气综合征，可考虑使用呼吸机辅助夜间睡眠，也可以考虑咽后壁成形术纠正夜间呼吸低通气。
（3）积极处理高同型半胱氨酸血症，防治动脉粥样硬化，以及痴呆，建议使用小剂量叶酸与B族维生素。
（4）有脑动脉血管粥样硬化者及并斑块形成者可酌情选择他汀类药物，积极降脂治疗也有利防治动脉粥样硬化，建议使用阿托伐他汀，或者瑞舒伐他汀，并注意监测肝肾功能与肌酶谱变化。
（5）养成良好的生活习惯，戒绝吸烟、大量饮酒，适当运动，积极应对高血糖、肥胖等。
➤内科药物治疗
临床确诊CCH患者，可酌情给予抗血小板聚集、抗凝、改善循环及脑代谢剂等治疗。
➤改善微循环，促进脑侧支循环重构
治疗上可选用丁苯酞注射液，或者丁苯酞软胶囊，用于治疗慢性头晕、认知障碍、共济失调的慢性脑缺血，且临床上具有良好的安全性和耐受性。
➤手术或血管内治疗
对动脉粥样硬化性或炎性血管狭窄（超过70%）的患者，若药物治疗无效，且有手术适应证者，可行颈动脉内膜切除术、球囊扩张术、脑动脉支架置入术、颅内-外动脉吻合术等，是目前药物治疗难以奏效或脑侧支循环代偿不良者重要治疗措施之一。
➤对症处理
对于失眠患者可以使用失眠量表评价后给予非苯二氮类药物右佐匹克隆，酒石酸唑吡坦。记忆力明显下降，量表评分低的可以给予美金刚及多奈哌齐等治疗。对于体位加重的头晕可以给予康复指导，积极应对头晕、头蒙。
医脉通整理自：李建章，张杰文，刘恒方.慢性脑缺血临床诊治专家共识［J］.中国实用神经疾病杂志，2022，25（6）：661-667.DOI：10.12083/SYSJ.220826
