检查后患者自己步行回诊室途中突发室颤死亡。这种心电图常见于AMI患者闭塞冠脉的血栓出现自溶、冠脉再通，易被忽略，亦常见于溶栓或PCI过程中。当患者有典型缺血性胸痛持续时间超过20min时，心电图下壁导联出现任何新的微小的变化或V1导联高R波时，均应予以警惕，必须加做V7-V9导联，以免漏诊。这种心电图被称为Wellens综合征或WellensT波，是由左前降支近侧严重狭窄引起的。
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我们都非常熟悉心肌梗死及缺血的经典心电图表现：ST段抬高或压低、T波倒置和病理性Q波。心梗出现典型心电图改变时诊断并不困难，不出现典型心电图改变时则很容易被忽略，例如一些特殊时期、特殊状态或小灶梗死等。有些细微的心电图表现可以提示心梗，应注意识别。
图 典型的心肌梗死心电图
华中科技大学同济医学院附属同济医院杨晓云教授分析，心电图诊断心梗困难的原因主要有以下几点：（1）时间过早：心梗极早期，心电图还未出现典型的病理性Q波、ST段抬高和T波改变；（2）部位特殊：梗死出现在心电图记录盲区，如左室后基底部、左室后壁以及右室等；（3）类型不同：ST段不升反降，非Q波心梗等；（4）多部位梗死：出现多部位心梗时，异常图形可相互抵消；（5）被其它异常心电图掩盖：如心梗伴左束支阻滞、合并预激综合征、合并左前分支阻滞时，心梗图型会被掩盖。
杨晓云教授指出，临床上心梗心电图诊断难点主要见于以下情况：（1）右室心肌梗死；（2）后壁心梗；（3）心梗合并束支阻滞；（4）下壁心梗合并左前分支阻滞；（5）心梗合并预激综合征；（6）室间隔不同部位梗死；（7）多支冠脉同时堵塞，多部位心梗；（8）心内膜下心梗；（9）急性心梗合并心室起搏心律；（10）其它：心房梗死，再发性心肌梗死，急性心肌梗死合并室性异位心律等。
下面，我们通过病例，来复习一下心梗的不典型心电图表现。
例1
图1 超急性期T波改变
上图为一男性患者，54岁，因胸闷1h就诊，心电图示V2-V4导联T波高尖，心电图报告未提示急性心梗（AMI）。检查后患者自己步行回诊室途中突发室颤死亡。
AMI时，最早期出现的心电图改变为T波高尖或深倒置的冠状T波，伴或不伴ST段改变。T波高尖或深倒的产生是由于心肌严重缺血导致缺血性电活动的延长。T波高尖可见于正常人、高钾血症等临床情况，发现心电图T波高尖时如有缺血性胸痛应注意是否为AMI超急性期改变。
例2
图2 AMI演变期心电图的伪正常化（前降支闭塞）
A．心梗当日心电图，I、aVL导联，V1-V3导联ST段抬高，III与aVF导联ST段对应性压低；B．次日心电图，注意假性正常化，ST段的改变均消失；C．第3日心电图，注意前壁心肌梗死的典型演变，V2-V3导联为QS波T波双相，冠状动脉造影显示前降支闭塞
AMI后心电图会出现顺序性动态变化，最早出现超急性期T波改变，随后是ST段的抬高及Q波出现；此后抬高的ST段下降，T波开始变平坦至倒置。当ST段开始下降至等电位线而T波仍直立尚未出现倒置时，心电图会出现类似正常心电图即伪正常化。这种心电图常见于AMI患者闭塞冠脉的血栓出现自溶、冠脉再通，易被忽略，亦常见于溶栓或PCI过程中。
例3
图3 急性心肌梗死回旋支闭塞，进展性q波
A．第一天心电图，肢导联大致正常；B、C．第二、三天心电图，III导联出现q波；D．PCI后心电图，III导联出现q波变小。
回旋支支配左室侧壁、部分下壁、窦房结及房室交界区，不同患者回旋支的变异性大，有些患者回旋支非常发达，有些则较细小。回旋支闭塞时，典型的心电图改变为下壁加正后壁Q波及ST段抬高，不典型者12导联心电图可无明显的ST段抬高，需加做V7-V9导联。
当不发达的回旋支或回旋支的分支如第一钝缘支发生急性闭塞时，心电图可以表现为完全正常或不典型的心电图：①单个下壁导联ST段轻度抬高；②V1导联R波振幅升高；③下壁导联小q波。当患者有典型缺血性胸痛持续时间超过20 min时，心电图下壁导联出现任何新的微小的变化或V1导联高R波时，均应予以警惕，必须加做V7-V9导联，以免漏诊。
例4
图4
心电图提示左前降支梗塞所致的心肌缺血。V2-V4导联T波倒置（黑色箭头），I、aVL和V5导联T波双向（蓝色箭头）。这种心电图被称为Wellens综合征或Wellens T波，是由左前降支近侧严重狭窄引起的。心电图示：V2-V3导联T波深倒置，T波斜率60°～90°，无不连续的ST段抬高，无心前区R波缺失。
图5
Wellens综合征临床与心电图诊断标准：（1）既往胸痛病史；（2）V2和V3导联有双向或深倒的T波，有时V1、V4甚至V5和V6导联也可出现；（3）心肌酶正常或轻度升高；（4）相关导联ST段在等电位线或轻度抬高(<0.1 mV)；（5）无R波振幅下降或消失；（6）无病理性Q波。
例5
图6 De Winter综合征
患者男，胸痛6h。心电图示V1-V5导联T波高尖，下壁导联ST段轻压低。肌钙蛋白5.0。冠脉造影示：左前降支（LAD）次全闭塞。
De Winter综合征心电图的主要表现：①V1～V6导联ST段上斜型压低≥0.1 mV；②T波对称高尖；次要表现：①aVR导联J点抬高0.5～1.0 mV；②下壁导联ST段中度压低；③QRS波时限正常或轻度延长。
当急性胸痛患者出现上述心电图改变时应考虑：①左前降支次全或完全闭塞，伴侧支循环；②患者通常病情重，属于高危患者，须尽快接受血运重建。
例6
图7 下壁导联及V2-V4导联J点上抬伴相应导联ST段抬高
J波一种常见的心电图异常，在中国健康人群中的检出率为7.26%，器质性心脏病患者中J波的检出率更高，某些特殊的病理状态下如体温过低、高钙血症、急性心肌缺血、脑外伤或蛛网膜下腔出血等，J波明显增宽（≥20ms）、增高（≥0.1mV），称为“病理性J波”。其中冠状动脉粥样硬化性疾病或冠状动脉痉挛引起严重的急性心肌缺血时，心电图可出现新发J波或在原有基础上J波振幅增高或时限延长，称为缺血性J波。
图8 此为图7患者的动态心电图检查结果
A．患者J点及ST段抬高较前加重；B．下壁及广泛前壁ST段开始上抬；C．ST段继续上移，ST-T融合至单向曲线，呈“墓碑样”改变；D．ST段开始回落时出现多形、短阵室速
缺血性J波的心电图特点：
J波形态：缺血性J波的形态与其他J波如早期复极综合征、Brugada综合征和低温性J波等形态相同，表现为拱顶状或驼峰状，位于R波的降支或终末，幅度≥0.1 mV，宽度≥20 ms。
出现时间：可以在心肌急性缺血发作的同时或之后较短的时间内出现。
持续时间：与心肌缺血时超急性期T波改变一样，缺血性J波持续时间很短，有时1 min内就有较大的变化。如缺血缓解，J波振幅变低，宽度变窄；如缺血持续时间延长而发生心梗，J波往往与抬高的ST段融合而无法辨认。总之，在多数患者由于缺血性J波持续时间较短，常引起漏诊，但在部分病例缺血性J波可持续数小时，甚至更长。
J波的极向：J波是存在于QRS和T环之间的一个附加环，其空间平均向量指向前下稍偏左。因此，除aVR导联（有时包括V1导联）外，J波在其他导联均为直立。
J波出现的导联：缺血性J波出现的导联与缺血的部位相对应。因为J波平均向量指向左前下，所以在下壁（II、III、aVF）和左胸前导联（V3-V6）更加明显。
例7-8
图9 III、aVF导联T波双向和倒置，V6导联有锯齿状R波，结合临床提示可能有缺血
心电图示LBBB合并心梗。LBBB使胸导联抬高或压低变得不可靠，通常会掩盖心梗。判断LBBB是否缺血导致的，可以通过宽QRS波群、V6导联锯齿状R波和V1导联rS波识别。此外，T波应与QRS波群主波方向相反。心电图还显示III、aVF导联T波双向和倒置（箭头），与QRS主波方向相反，提示缺血。这些表现是特异性的，但对缺血或梗死的敏感性不是特别高。
下图是另一个LBBB合并心肌梗死（正在发生）的例子。I、V6导联可见Q波（黑色箭头），V2、V3导联出现锯齿状S波（红色箭头）提示既往心梗。V3、V4导联S波上升支前≥0.05 S的切迹，称为Cabrera征。V2-V4导联双向T波，主要方向与QRS主波方向相反提示缺血（蓝色箭头）。
图10
Cabrera征的具体表现为：在完全性LBBB的心电图中，V3-V5导联中至少2个导联S波或QS波的降支或升支出现宽（≥0.05 S）而深的切迹。在中胸导联的S波中出现向上的成分是由于室间隔和心尖部心肌梗死时，仅在间隔较高部分存在小块区域除极，其方向指向探测电极而形成。
例9
图11
心电图提示右束支传导阻滞（RBBB）合并心梗。与LBBB相似，RBBB的T波也与QRS主波方向相反。RBBB可以通过宽QRS波群、V1导联rSR'型和I、V6导联qRs型识别。下图示V1-V3导联呈qR型（黑色箭头），如果看一下过去的V2导联图形会发现这是病态的。V2-V4导联T波直立与QRS波群主波方向相同（蓝色箭头）。V2-V4导联ST段抬高（红色箭头）。上述心电图表现提示缺血或梗死。
图12
例10-11
图13
室性心律，与束支阻滞相似，通常不能由心肌缺血解释。这种心电图是完全性心脏阻滞合并室性心律。下壁和侧壁导联ST段抬高（黑色箭头），前壁导联ST段压低（蓝色箭头），提示心肌缺血。下壁、右胸导联ST段抬高，QS或rS波型的导联ST段压低、T波倒置，提示缺血。
图14
下图是另外一例心律失常提示心梗的心电图，可见房室连续起搏和心房感知心室起搏；下壁导联ST段明显抬高（黑色箭头），aVL导联ST段压低（蓝色箭头），提示下壁心肌梗死。
图15
例12-13
图16
心电图示成对出现的室早，提示缺血。I、aVL导联ST段抬高（黑色箭头），III、aVF导联ST段压低（蓝色箭头），符合前侧壁心梗。成对室早的出现使ST段的异常非常容易被忽视。
图17
下图是另一例成对室早提示缺血的心电图。下壁导联ST段抬高（黑色箭头），前侧壁导联ST段压低（蓝色箭头），符合缺血改变。
图18
例14
图19
心电图示下壁心梗及肢导联低电压。低电压使心梗更难以被发现。下壁导联有轻微的ST段抬高（黑色箭头）和T波倒置（蓝色箭头），aVL导联ST段压低（红色箭头）。
图20
例15
图21
心电图提示侧壁缺血，容易和正常变异的早期复极混淆；V4-V6导联ST段抬高（黑色箭头），V2 -V3导联ST段轻微压低（蓝色箭头）。但早期复极没有交互出现的ST段压低。心电图还显示：II、aVF导联Q波，提示陈旧性心梗。
图22
例16
图23
心电图示正在发生或新近发生的前壁心肌缺血，患者2天前出现胸痛，心肌标志物轻度升高。心前区导联ST段明显倒置（黑色箭头），无病理性Q波和ST段抬高/压低。明显的ST段倒置也可以由中枢神经系统疾病、心尖肥厚型心肌病、应激性心肌病、间歇性右心室起搏或间歇性LBBB引起。心电图的其他表现：轻度PR和QT间期延长，左心室肥厚。
图24
例17-18
图25
心电图提示下壁心梗。下壁和侧壁导联ST段抬高（黑色箭头），aVL、V1和V2导联ST段压低（蓝色箭头）。右冠脉或左回旋支阻塞可能导致下壁缺血。右冠脉阻塞更可能出现III导联ST段抬高幅度超过II导联，I导联无ST段抬高。
图26
下图为另一例下壁心梗心电图，右冠脉呈弯曲病变。III导联ST段抬高（黑色箭头），幅度超过II导联（蓝色箭头），I导联无ST段抬高（红色箭头）。
图27
参考资料：
[1] 林荣. 容易忽略的急性心肌梗死心电图. 心电图杂志（电子版）. 2012 (2) :75-79.
[2] Lars Grimm. Are You Missing Subtle MI Clues on ECGs? Test Your Skills. Medscape. October 29, 2014.
[3] 孔令秋. 一文打尽：9类易被忽视的ACS心电图线索|细说心电图②. 孔较瘦. 2017-3-27.
